Membership Application Membership Period: April 1, 2010 through March 31, 2011 Demande d'adhésion Période d'adhésion : du 1er avril 2010 au 31 mars 2011

Membership Status / Condition d'adhésion:	Renewal/Renouvellement New/Nouveau membre Do not wish to renew/Je ne souhaite pas renouveler
Reason for not renewing / Raison pour laquelle vous ne souhaitez pas renouveler votre adhésion (optional / facultatif):
Type of Membership/Type de membre:	Full/À part entière ($75) Student/Étudiant ($20) Retired/Retraité ($20) Corporate/Société membre ($150)
CONTACT INFORMATION / COORDONNÉES DE LA PERSONNE:
Title / Titre:	Dr./Dr Prof. Mr./M. Ms./MME
Language/Langue:	English/Anglais French/Français
Surname/Nom:
Given Name/Prénom:
Mailing Address/Adresse postale:
City/Ville:
Province
Postal Code/Code Postal:
Country/Pays:
	Home/Domicile Business/Bureau
Telephone/Téléphone:
Email Address/Courriel:
MEMBER PROFILE/PROFIL DU MEMBRE
Employing Agency/Organisme employeur:
Occupation/Profession:
I am also a member of/Je suis aussi membre de l'une ou plusieurs des associations suivantes:	CDA/ADC CDHA/ACHD CDAA/ACAD DAC/ADC CPHA/ADSP
Other/Autre:
Please Complete for Corporate Memberships Only/À remplir uniquement par les sociétés membres:
Organization/Corporation you are representing; Organisation/société représentée:
Contact Person/Personne-ressource:
Please Complete for Student Memberships Only/À remplir uniquement par les membres étudiants:
School Attending/Établissement fréquenté:
Program/Programme suivi:

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Questions? Email / Courriel: Secretary_Treasurer@caphd-acsdp.org